Gonadotropin-releasing hormone agonist triggering of oocyte maturation in assisted reproductive technology cycles

Abstract

Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRHa) have gained increasing attention in the last decade as an alternative trigger for oocyte maturation in patients at high risk for ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). They provide a short luteinizing hormone (LH) peak that limits the production of vascular endothelial growth factor, which is the key mediator leading to increased vascular permeability, the hallmark of OHSS. Initial studies showed similar oocyte yield and embryo quality compared with conventional human chorionic gonadotropin (hCG) triggering; however, lower pregnancy rates and higher miscarriage rates were alarming in GnRHa triggered groups. Therefore, two approaches have been implemented to rescue the luteal phase in fresh transfers. Intensive luteal phase support (iLPS) involves administiration of high doses of progesterone and estrogen and active patient monitoring. iLPS has been shown to provide satisfactory fertilization and clinical pregnancy rates, and to be especially useful in patients with high endogenous LH levels, such as in polycystic ovary syndrome. The other method for luteal phase rescue is low-dose hCG administiration 35 hours after GnRHa trigger. Likewise, this method results in statistically similar ongoing pregnancy rates (although slightly lower than) to those of hCG triggered cycles. GnRHa triggering decreased OHSS rates dramatically, however, none of the rescue methods prevent OHSS totally. Cases were reported even in patients who underwent cryopreservation and did not receive hCG. GnRH triggering induces a follicle stimulating hormone (FSH) surge, similar to natural cycles. Its possible benefits have been investigated and dual triggering, GnRHa trigger accompanied by a simultaneous low-dose hCG injection, has produced promising results that urge further exploration. Last of all, GnRHa triggering is useful in fertility preservation cycles in patients with hormone sensitive tumors. In conclusion, GnRHa triggering accompanied by appropriate luteal phase rescue protocols is a relatively safe option for patients at high risk for OHSS. / Gonadotropin salgılayıcı hormon agonistleri (GnRHa), ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) açısından yüksek riskli olan hastalarda oosit matürasyonunun tetiklenmesi için bir alternatif olarak dikkat çekmişlerdir. Kısa süren bir lüteinizan hormon (LH) piki yarattıkları için OHSS’nin patogenezinde yatan artmış damar geçirgenliğinin sorumlusu vasküler endoteliyal büyüme faktörünün üretimini sınırlandırırlar. İnsan koryonik gonadotropin (hCG) ve GnRHa ile oosit matürasyonunun tetiklenmesini karşılaştıran ilk çalışmalarda, elde edilen oosit sayısı ve embryo kalitesi açısından iki grup arasında fark yokken, GnRHa kullanılan grupta gebelik oranlarının daha düşük ve gebelik kaybı oranlarının daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Bu nedenle, taze transfer sikluslarında luteal fazın kurtarılması için iki yöntem geliştirilmiştir. Bunların ilki yoğun luteal faz desteği (iLPS) olup, yüksek doz progesteron ve östrojen verilmesini luteal fazing aktif takibini gerektirir. iLPS ile tatminkar fertilizasyon ve klinik gebelik oranları sağlanmış, polikistik ove sendromu gibi endojen LH seviyeleri yüksek olan hastalarda özellikle faydalı bulunmuştur. Luteal fazın kurtarılması için önerilen diğer yöntem ise GnRHa’dan 35 saat sonra düşük doz hCG uygulanmasıdır. Bu yöntemle, konvansiyonel hCG’dekine yakın (fakat bir miktar daha düşük) gebelik oranları elde edilmiştir. GnRHa kullanımı OHSS oranlarını belirgin biçimde düşürmekle birlikte, hiç bir yöntemin OHSS’yi tamamen ortadan kaldıramadığı bilinmelidir. hCG almayan ve doğrudan kriyoprezervasyon yapılan hastalarda dahi OHSS olguları bildirilmiştir. GnRHa ile oosit matürasyonunun tetiklenmesi sırasında, doğal sikluslardakine benzer bir folikül stimulan hormone artışı sağlanır. Bu artışın olası faydaları göz önüne alınarak ikili tetikleme (dual triggering) metodu geliştirilmiştir. GnRHa ile tetikleme sırasında düşük doz hCG uygulanmış, umut vadeden sonuçlar alınmıştır. Ayrıca, GnRHa ile oosit matürasyonu sağlanmasının, hormonlara duyarlı kanseri olan hastalarda fertilite korunmasında faydalı olabileceği gösterilmiştir. Sonuçta, GnRHa ile tetiklemeyi takiben uygun luteal faz kurtarma protokollerinin uygulanması OHSS açısından yüksek risk taşıyan hastalarda büyük ölçüde güvenli bir yöntemdir.