Designing performance-based primary care contracts for chronic disease management : theory and empirical evidence

Abstract

Abstract: With increasing life expectancy and noncommunicable diseases emerging as the primary cause of mortality worldwide, health systems are under increasing pressure to provide effective and sustainable chronic care. The rising expenses linked to chronic disease management exert substantial burdens on payers, rendering this a key issue from both economic and public health perspectives. This dissertation analyzes the potential of performance-based reimbursement systems that aims comprehensive care and prevention to enhance primary care delivery in this context. The first two chapters study performance-based contracts in a Principal-Agent framework and demonstrate that carefully designed comprehensive care contracts, aligned with patient complexity, can elevate provider decision making, improve outcomes, and maximize net social surplus. The final chapter focuses on patient behavior-particularly modifiable health behaviors such as physical activity, smoking, drinking, body weight management, and prevention engagement-using structural path modeling on extensive cross-sectional survey data to demonstrate how enabling factors, prevention, and health behaviors collectively influence health outcomes. The findings demonstrate a reactive approach, in which preventive interventions are implemented after the onset of the disease rather than before it. The thesis claims that an effective payment reform should incorporate both contract design and patient behavior, providing practical recommendations for developing more proactive and equitable healthcare systems.

Beklenen yaşam süresinin artması ve bulaşıcı olmayan hastalıkların dünya genelinde birincil ölüm nedeni hâline gelmesiyle birlikte, sağlık sistemleri etkili ve sürdürülebilir kronik bakım sunma konusunda artan bir baskı altındadır. Kronik hastalıkların yönetimine ilişkin yükselen maliyetler, özellikle ödeme yapan kurumlar açısından ciddi bir yük oluşturarak bu alanı hem ekonomik hem de toplumsal sağlık açısından kritik bir mesele hâline getirmektedir. Bu tez, kapsamlı bakım ve önleyici yaklaşımları önceliklendiren performansa dayalı ödeme modellerinin, bu bağlamda birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinliğini artırma potansiyelini analiz etmektedir. İlk iki bölümde, performansa dayalı sözleşmeler Asil-Vekil problemi çerçevesinde incelenmiş; hasta profiliyle uyumlu olarak dikkatle tasarlanmış sözleşmelerin hekim kararlarını olumlu yönde etkileyebildiği, sağlık sonuçlarını iyileştirdiği ve net toplumsal faydayı en iyi seviyeye çıkarttığı gösterilmiştir. Tezin son bölümünde ise, özellikle fiziksel aktivite, sigara kullanımı, alkol tüketimi, vücut ağırlığı yönetimi ve önleyici hizmetlere katılım gibi değiştirilebilir sağlık davranışları odağa alınmakta; erişim olanakları, önleme uygulamaları ve bireysel sağlık davranışlarının sağlık sonuçları üzerindeki birleşik etkileri, geniş ölçekli kesitsel anket verisi üzerinde yapısal yol analizi yöntemi ile ortaya konmaktadır. Bulgular, önleyici tıp müdahalelerinin hastalık ortaya çıktıktan sonra uygulandığını göstererek, mevcut yaklaşımın büyük ölçüde tepkisel bir yapıya sahip olduğunu ortaya koymaktadır. Tezin temel savı, etkili bir ödeme reformunun yalnızca sözleşme tasarımıyla sınırlı kalmaması; aynı zamanda bireysel davranışsal dinamikleri de içermesi gerektiğidir. Bu bağlamda tez, daha proaktif ve adil bir sağlık sistemi inşası için uygulanabilir politika önerileri sunmaktadır.